现在人们普遍认为，住院病人可能会因用药错误而受到伤害。在紧急护理环境中为患者提供药物是一个复杂的过程，当个人订购、转录、验证、分配和管理药物时，需要在信息流中进行协调。早期的研究量化了每个阶段发生错误的程度；该过程中最令人不安的步骤之一是管理阶段，此时发生 26% 到 38% 的错误（Bates 等人，1995；Leape 等人，1995）。这些错误中的大多数与护士给予错误的剂量、错误的药物或完全缺少药物有关（Cochran 等，2007）。更远，据描述，由于在错误传递给患者之前几乎没有采取任何安全措施来拦截错误，因此管理阶段的错误很可能会影响到患者（Bates 等，1995；Douglas & Larrabee，2003）。因此，医院在这个过程的这个阶段专注于建立可靠性对于患者安全至关重要。
减少给药错误的一种策略是条形码给药 (BCMA)。许多机构已采用该技术作为负责管理药物的护士的计算机化支持系统。条码技术是患者安全不可或缺的进步，因为它允许临床工作人员更准确地识别个体患者及其处方药。BCMA 有助于确认给药的五项权利：正确的患者、药物、剂量、途径和时间。BCMA 技术涉及在每个单位剂量的药物和患者臂章上放置一个唯一标识符（条形码），以便每个都可以通过光学扫描仪读取。如果两个条形码与患者资料中所订购和列出的药物相匹配，则护士可以安全地给药。通过臂带的条形码扫描确认患者身份。药物识别通过药物的条形码扫描来确认。但如果两次扫描不匹配，则会发出警报，提醒护士不要服药。Eric Poon 和他在布莱根妇女医院的同事最近发表的一项研究表明，使用这种类型的系统，用药错误相对减少了 41.4%（Poon 等人，2010 年）。其他几位作者报告了条码技术显着减少了用药错误（Franklin 等人，2007；Neuenschwander 等人，2003；Patterson 等人，2002）。然后有一个警报提醒护士不要服药。Eric Poon 和他在布莱根妇女医院的同事最近发表的一项研究表明，使用这种类型的系统，用药错误相对减少了 41.4%（Poon 等人，2010 年）。其他几位作者报告了条码技术显着减少了用药错误（Franklin 等人，2007；Neuenschwander 等人，2003；Patterson 等人，2002）。然后有一个警报提醒护士不要服药。Eric Poon 和他在布莱根妇女医院的同事最近发表的一项研究表明，使用这种类型的系统，用药错误相对减少了 41.4%（Poon 等人，2010 年）。其他几位作者报告了条码技术显着减少了用药错误（Franklin 等人，2007；Neuenschwander 等人，2003；Patterson 等人，2002）。, 2003; 帕特森等人，2002）。, 2003; 帕特森等人，2002）。
虽然 BCMA 系统显示出巨大的希望，但也存在一些限制和失败，也必须注意。艾米莉·帕特森 (Emily Patterson) 及其同事在 2002 年进行的一项民族志研究提炼了护士和 BCMA 之间互动中固有的一些意想不到的后果，并概述了可能导致用药错误的五种后果：自动化意外、护士和医生之间的沟通下降、由于流程的一部分而放弃高工作量、对服药时间的焦虑以及偏离顺序的能力下降（Snyder 等，2010）。其他人强调了由于扫描仪误读和条形码错误而导致技术故障的倾向（Douglas & Larrabee，2003；Koppel 等，2008）。科佩尔等人。在五家医院研究了 BCMA 并确定了 15 种解决方法，由于工作流程设计的缺陷，护士偏离了标准程序。他们得出的结论是，这些与安全使用协议的偏差通常是系统设计欠佳的结果，除非 BCMA 系统得到很好的理解并就地解决问题，否则变通办法可能会困扰药物管理系统（Koppel，2008 ）。
目前的共识是 BCMA 的好处大于风险，但 BCMA 系统需要作为高度可靠的系统来实施。在他们 2010 年关于 BCMA 在减少用药错误方面的好处的论文的结论部分中，Eric Poon 和他的同事建议“进一步的研究应该集中在确定导致最佳实施的因素”（第 1712 页）。
考虑到这一点，我们转向可靠性科学来寻找优化流程的方法。医疗保健改进研究所 (IHI) 教导说，可靠性是过程随时间的无故障运行。医疗保健对可靠性提出了特别的挑战，因为许多过程随着时间的推移而发展（不是故意设计的），而且过程变化被广泛容忍（Resar，2006 年）。IHI 开发了一个三步法来构建可靠的流程：
- 确定标准化流程，阐明关键流程指标，并了解关键故障模式。
- 识别低绩效者；重新设计流程的各个部分以克服成功的障碍。
- 通过识别和减少故障来营造持续改进的氛围，首先是有意设计以标准化流程，以便在 80% 到 90% 的时间以相同的方式执行。
这些早期的设计工作不应过度陷入设计流程以解决每一个意外事件或从一开始就实现无错误操作的过程中。相反，实现更高级别可靠性的努力发生在随后的过程快速改进周期 (RCI) 中，在此过程中努力不断地识别和减轻过程故障。需要指出的是，流程设计的 RCI 阶段的改进通常与项目开始时确定的改进有很大不同，包括默认值和决策辅助等超出人类必须记住的东西。
可靠设计的关键之一是确定流程指标，它使设计团队能够轻松识别工作流程中的故障和缺陷。医院通常会检查与 BCMA 系统相关的结果数据——该系统如何降低用药错误率。鉴于最近对现实世界中系统的变通方法和最佳实施的关注，医院也必须评估流程措施。一种这样的过程度量是有效扫描速率。在医院公布了扫描性能指标的情况下，我们注意到扫描率为 85% 到 90%（Galvin 等人，2007；Paoletti 等人，2007）。这意味着在 10% 到 15% 的情况下，扫描是无效的，护士正在围绕安全使用的扫描系统工作以管理药物。
与其他医院相似，西南佛蒙特州医疗中心 (SVMC) 是一家拥有 99 个床位的农村急症护理医院，决定实施 BCMA 系统。在医疗保健研究和质量机构 (AHRQ) 的资助下，我们医院能够专注于建立从纸质药物管理记录转变为电子药物管理记录所需的基础设施。使用 IHI 可靠性模型，设计团队实施了一个过程测量——条形码扫描率——用作现场识别 BCMA 故障模式的手段。我们相信，我们在这方面的成功值得与其他医院分享，因为我们在条码扫描方面的可靠性达到了全国最好的水平。
方法
在我们的项目开始时，SVMC 成立了一个名为 eMAR 工作组的跨学科团队，该团队由一名临床护士专家领导，由护士、药剂师、IT 分析师、护理领导者和一名患者安全专家组成。该团队采用了一项核心理念，该理念成为所有改进决策的核心：让护士轻松地做正确（安全）的事情。几位护士接受了信息学方面的专业培训，并担任临床应用支持团队 (CAST)，以在临床和 IT 领域的现实之间“架起”桥梁 (Novak & Lorenzi, 2008; Ash et al., 2003)。
该团队花了 2 年时间规划从纸质药物管理到电子药物管理的过渡——将其活动重点放在为药物和患者臂章建立条形码上。最初设计阶段最大的突破之一可能是意识到标准的线性条形码给床边的护士带来了令人不满意的扫描体验。他们的反馈是，线性条形码在患者手腕周围弯曲，因此难以扫描。它需要护士腾出一只手来拉伸线性条形码，这造成了延误和无序的工作。通常需要在睡眠期间唤醒患者以便扫描腕带。团队决定采用二维数据矩阵条码来解决线性条码测试过程中出现的问题。IT 人员用创新的 2D 数据矩阵技术取代了线性患者臂章条码，在护士试用时，这种技术更易于扫描，因为护士不再需要腾出双手来拉长线性条码的长度。图 1（第 12 页）显示了原始的线性臂章原型（右）和重新设计的带有二维条码的臂章。护理人员在硬件和扫描设备的试用和选择中吸引了所有医院护士的注意力，并对每位最终用户进行了模拟培训。更容易扫描，因为护士不再需要腾出双手来拉长条码的长度。图 1（第 12 页）显示了原始的线性臂章原型（右）和重新设计的带有二维条码的臂章。护理人员在硬件和扫描设备的试用和选择中吸引了所有医院护士的注意力，并对每位最终用户进行了模拟培训。更容易扫描，因为护士不再需要腾出双手来拉长条码的长度。图 1（第 12 页）显示了原始的线性臂章原型（右）和重新设计的带有二维条码的臂章。护理人员在硬件和扫描设备的试用和选择中吸引了所有医院护士的注意力，并对每位最终用户进行了模拟培训。
图 1. 显示线性条码和二维条码的臂章原型（标记为 Test，Bonnie）
由 Southwestern Vermont Health Care 提供
SVMC 有四个住院护理单位。将 BCMA 系统上线的策略是一次一个单元进行，CAST 护士进行为期 2 周的密集参与，他们 24/7 全天候在单元上提供及时的指导和故障排除。为了最大限度地减少键盘的使用并为护士创建更连续的流程，IT 创建了贴在计算机工作站上的条形码键盘快捷方式。这些允许护士通过扫描响应而不是键盘敲击来响应 eMAR 提示。
在这个阶段，工作组的重点是使过程正确——知道如果过程成功，那么结果（减少用药错误）可能会效仿。根据可靠性科学的原则，该团队确定了该项目的过程指标：扫描率。这样做的理由是，如果护士没有扫描患者臂章或药物（或两者），那么她/他就绕过了 BCMA 系统的安全使用功能。该团队建立了系统，护士可以报告任何和所有扫描失败。鼓励护士在遇到不易扫描的药物时联系药房。人们发现，多剂量硝基膏管等物品需要具有便携性选项。这涉及在大管上生成标志标签，以便护士可以取下一个标签，将产品带到床边。IT 人员对扫描设备进行了调查，并根据他们了解到的情况，修改了患者腕带，以便光学扫描仪可以从任何角度访问二维条码（见图 2）。这项创新使护士在患者睡觉或臂章被衣服或设备部分覆盖时更容易成功扫描。
图 2. 修改后的患者臂章
，由 Southwestern Vermont Health Care 提供
该项目的这一阶段持续了 5 个月，直到四个护理单元中的每一个都完全电子化。在此期间，护士使用了 106,638 种药物，其中 13,223 种药物未进行扫描（扫描率为 88.42%；失败率为 11.58%）。
尽管其他医院报告的扫描率在 85% 到 90% 之间，但工作组认为更高的扫描率表明过程更可靠、更安全。上线后，工作组的成员不需要在单位，因此他们建立了一系列每周会议来审查扫描率数据，识别障碍，并讨论现场观察——所有这些都与减轻故障的目的。团队分析的具体指标是：a) 患者臂章扫描率和 b) 药物扫描率。在每次工作组会议上，团队负责人都会按部门发布两组扫描率，然后深入研究数据，以便可以通过名称识别出表现最低的个人。通过他/她的同龄人组内的标准差分析每位护士的药物扫描率表现。这很快就确定了那些超出其单位统计标准的个人。它还可以识别特定药物条形码不合格的情况。这种方法使工作组能够区分个体故障和系统故障并相应地解决它们。所有的努力都集中在减少这些失败上。此阶段的其他改进工作包括发布每个单元的扫描率以及向每位护士报告其个人扫描率的报告。在改进活动的这个阶段，团队试图庆祝项目的整体成功；领导层举办了披萨派对，在单位张贴了“好收获”的故事，并在显着位置张贴了显示全院扫描率的图表。团队决定强调积极的一面。
第 2 阶段包括整整 12 个月的工作，并将扫描率提高到一个新的水平。领导层继续审查每位护士的扫描率数据；那些继续低于同龄人的人将与该单位的临床护士专家 (CNS) 进行“不归咎”的对话。本次讨论的目的是识别和理解扫描的障碍；CNS 将汇总的障碍清单带到团队会议上，以便可以迅速采取行动缓解问题，目标是让表现较差的护士与同行保持一致。正如 Koppel 最近对常见 BCMA 变通办法的分类（2008 年）所确定的那样，团队成员观察了护理单位的药物传递，并努力在现场发现这些。在每周会议上讨论了每个解决方法，
有时，团队了解到，这些辅导课程导致护士试图提高扫描率，即使这需要绕过安全扫描系统。设置过程度量的缺点是人类会想办法阻止测量系统的目标。当护士面临扫描率不佳时，她可以通过扫描辅助（入院）标签而不是官方条形码患者臂章来做出回应。工作组通过了一个监视计划来解决这种情况，以确定发生这种情况的情况。对这种变通方法的持续观察导致团队修改了所有辅助标签，使其与 BCMA 系统不兼容。目标是让做正确的事情变得最容易——考虑到这一点，不容忍不安全地使用该技术。
表 1 列出了 SVMC 项目期间确定的四种解决方法以及发现和缓解的方法。此外，IT 分析师在 eMAR 系统中创建了一个字段，使护士能够快速报告扫描失败的原因——这些报告也在团队会议上进行了审查。在第 2 阶段结束时，257,179 种药物的扫描率增加到 96.31%（3.69% 失败率）。
表 1. 发现和缓解方法的变通方法
在此阶段，团队继续努力识别和减少故障，但使用了更严格的阈值。此时最重要的技术变革是购买了最先进的光学扫描仪，这些扫描仪在读取条形码符号时更加敏感。在本文付印时，领导提出了扫描率达到 99.5% 的目标。该项目的快速改进周期阶段跨越 2008 年至今。表 2 显示了团队为提高条码扫描成功率而进行的各种持续改进。
表 2. 快速周期改进活动
结果
显示该项目每个改进阶段结果的性能指标显示在表 3 中。成功的药物扫描率在 36 个月内从 88.42% 增加到 97.71%。图 3 在控制图表中显示了相同的数据，该图表捕获了扫描速率中每个凸起的统计显着性。
表 3. 快速周期改进结果
图 3. 患者臂章扫描率
这个跨学科的改进项目自上线之日起已经持续了 3 年多，其中包括使用条形码患者腕带和药物分阶段实施床边药物验证计划。这个扫描过程只是医院转向电子用药记录的一部分——尽管是重要的一部分。这种努力的标志是团队希望继续改进活动，而不是屈服于过程“足够好”的感觉。我们成功实现 97.71% 的扫描率归功于我们方法的四个关键方面：
- 标准化初始设计，并在上线期间以 88% 的适度药物扫描率为目标。
- 确定一个相对容易衡量并允许识别表现不佳的过程指标。
- 沉迷于故障并定期查看数据以识别和减轻这些故障。
- 倾听和向表现不佳的人学习。
该项目的前 5 个月被认为是上线期，每个护理单元都从纸质 MAR 转换为电子 MAR。这一时期涉及大量支持和及时培训，以确保新系统的基本机制到位，并且护士可以适应新的工作流程。在那之后的 8 个月里，专责小组开始监测扫描数据，以找出那些在新流程中遇到最大困难的护士；个性化指导帮助将扫描率提高到 94%。这些比率高于我们所看到的任何出版物，但工作组知道 6% 的时间没有正确扫描药物感到不舒服。
SVMC 开发和维持可靠的 BCMA 扫描过程的能力可以作为其他医疗机构在开展电子药物管理计划时的典范。我们建议其他寻求通过 BCMA 降低用药错误率的医院采用可靠性科学的概念。我们建议设计团队建立一个过程度量——也许是扫描率——以识别过程缺陷。我们鼓励团队专注于失败，因为每一个识别和理解的失败都可以被修复。我们警告说，扫描率的衡量标准可能会给护士施加压力，要求他们制定变通办法，以努力将他们的扫描率保持在足够高的水平，以免被发现。为此，我们提倡定期进行现场观察，以征求反馈和发现变通办法。
